Module 4 – Mise en oeuvre des soins adaptés, évaluation et réajustement

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Module 4 | Cours – Les escarres

La peau

Ses Fonctions :

• Protectrice, elle limite les agressions du milieu extérieur et des UV.
• Sensorielle grâce au toucher.
• Régulatrice de la température du corps
• Sécrétion / Métabolique en éliminant des substances, de l’eau et en fabricant de la vitamine D.
• Psychologique / Social

Sa Composition :

• Surface : 2m2
• Poids : 4kg
• Tissus souple, extensible, résistant et imperméable

Annexes :

• Phanères : poils et cheveux, la chute physiologique est de 50/jours. Pour les ongles le renouvellement complet est de 4-5 mois pour les mains et de 10-18 mois pour les pieds.
• Glandes sudoripares : sécrètent la sueur.
• Glandes sébacées : synthétisent le sébum pour lubrifier le poil et apporte à la couche une cornée, hydratation et imperméabilité.

Escarre

L’escarre est une nécrose ischémique des tissus comprimés entre le plan osseux et le support sur lequel le malade repose. 

L’âge moyen des porteurs d’escarre est de 74 ans.

Physiopathologie 

• Pression : l’appui est trop important aux endroits où il y a des os à fleur de peau.
• Frottement : causée par des frictions ; apparition de phlyctène.
• Macération : brèche de la peau qui va être augmentée par l’incontinence et la macération avec le port de change.
• Cisaillement : les couches de la peau glissent les unes sur les autres et « cassent » les vaisseaux sanguins.
• Patient avec atteinte neurologique : atteinte au niveau de la moelle épinière donc absence de sensation de douleur.

Les différents stades de l’escarre

• Stade 1 : Rougeur persistante, malgré la suppression de la compression. Ce stade est réversible.
• Stade 2 : Phlyctène avec ou sans abrasion de l’épiderme et du derme.
• Stade 3 : Atteinte du tissu sous-cutané. Ce stade est irréversible.
• Stade 4 : Ulcération tension-musculaire voire osseuse.

Comment l’évaluer ?

On évalue l’escarre à l’aide de ces 2 échelles :

Les facteurs aggravants

• Personne alitée / immobilisée ou qui se mobilise peu
• Personne dénutrie / déshydratée
• Personne en surpoids 
• Personne présentant des troubles circulatoires
• Personne présentant des atteintes neurologiques
• Personne avec une autre pathologie : diabète / problème respiratoire
• Personne incontinente

L’escarre peut se constituer en moins de 2 heures.

Prévention

L’effleurage consiste à masser sans appuyer la peau afin e favoriser la micro-vascularisation cutanée. Il est pratiqué sur les zones à risques pour le patient concerné (talons, trochanter, sacrum ou ischions). Avec une huile est sans gant, d’une durée d’environ 30sec.

Si Rougeur—> enlever immédiatement la pression.

Les contres-indication de l’effleurage :

• Zones avec des lésions cutanées, ou inflammatoires
• Érythème persistant à la pression = stade 1

Matériel : (matelas)

• Statique (répartition de la charge)
• Dynamique (air continu ou alterné)

Le rôle de l’aide-soignant :

• Évaluer les personnes à risques d’escarres
• Si la personne est dénutrie —> alimentation adaptée
• Mettre en place le matériel adapté 
• Participer à l’entretien de la peau saine et sèche
• Surveiller l’état cutané et l’habillage
• Pratiquer les effleurages
• Faire des changements de positions toutes les 2H si nécessaire, attention aux draps et matériels

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Module 4 | Cours – Les signes cliniques de l’appareils digestifs

Diarrhée

C’est une émission de selles généralement liquides en quantité supérieure à la normale (>300g), plusieurs fois par jours pendant 48H. 

—>Les selles peuvent être molles accompagnées de sang ou de glaires en fonction de la cause. Il est possible que ce ne soit que de l’eau.

Constipation

Généralité

• Concerne 1 personne sur 5 en France
• La majorité des malades sont des femmes (80%) et des personnes âgées
• La grossesse prédispose à la constipation 
• Une « paresse » du gros intestin
• Un « dessèchement » des selles
• Changement d’habitudes
• Mauvaise hygiène de vie
• Prise de certains médicaments (anti-parkinsonien, antihypertenseurs, médicaments pour liés troubles cardiaques)

Complications

Les plus fréquents sont les pesanteurs, les ballonnements et les douleurs intestinales. À cause de l’hyper-pression qui règne au niveau du rectum, la constipation favorise également l’apparition d’hémorroïdes. 

D’autre part, des selles très dures et difficiles à évacuer peuvent entraîner des douleurs et des fissures au niveau de l’anus. Dans certains cas, et en particulier chez des personnes affaiblies et alitées, la constipation peut donner lieu à une véritable occlusion intestinale.

Traitements :

• Laxatifs osmotiques (duphalac) : permettent de ramollir le bol fécal en « attirant » de l’eau vers les selles. Certains laxatifs utilisés par voie locales ont également pour effet de favoriser la production de gaz : ceci entraine une augmentation de la pression au niveau de la paroi du rectum qui favorise le réflexe d’exonération des selles.
• Laxatifs émollients (lansoyl) : ramollissent les selles et lubrifient le contenu colique.
• Laxatifs stimulants (dulcolax) : agissent sur la musculature de l’intestin et stimulent la sécrétion d’eau et d’électrolytes.

Aucun aliment n’est totalement proscrit, cependant certains sont à consommer avec modération ! Parmi eux, les plats riches en graisse ou épicés arrivent en tête. La consommation de féculents et de farineux (pomme de terre, riz…) doit être limitée.  En cas de ballonnements douloureux, il faut éviter les aliments qui ont tendance à fermenter comme les haricots blancs, les choux ou les lentilles.

Aliments à favoriser : 

• Produits riches en fibres (légumes verts, salades, fruits frais/sec, céréales, pains complets)

Les fibres retiennent l’eau, ce qui augmentent le volume des selles et accélèrent le transit. Elles stimulent aussi les contractions de l’intestin.

Conseil : éviter de peler les légumes/fruits car la peau de ces dernières contienne beaucoup plus de fibre ! 

Vomissements

L’activation des vomissements est commandée par les centres vomitifs situés dans le bulbe. Le contenu gastrique est pressé dans l’œsophage par des compressions abdominales, une compression du diaphragme le conduit ensuite vers l’extérieur. 

Causes :

• Mécanisme de protection sain : aliments indigestes, alcool, estomac trop rempli
• Trouble de l’organisme par stimulation directe du cerveau : lésion crânienne, empoisonnement, chimiothérapie 
• Troubles par stimulation indirecte du cerveau : troubles gastro-intestinaux
• Empêchement à l’écoulement normal : spasme pylore, syndrome occlusif
• Vomissements non expliqués : grossesse
• Vomissement forcé : lavage d’estomac
• Effets secondaires aux morphiniques ; post-opératoire

Signes cliniques :

Avant le vomissement :

• Sueurs, sueurs froides
• Agitation
• Respiration accélérée, superficielle ou + profonde
• Pâleur de la peau
• Vertiges, nausées
• Augmentation de la salivation
• Éventuellement vision de points colorés

Lors du vomissement il faut noter :

• Le moment de survenue : à jeun, après le repas, pendant le repas
• La fréquence
• Le type : en jet accompagné d’effort, en forme d’explosion, sans nausée préalable, vomissement passif sans résistance…

Conduite à tenir :

Pendant les vomissements :

• Donner un haricot ou une bassine avec des serviettes en papier
• Calmer la malade, lui tenir le front, le faire respirer + calmement 
• Si le malade est un opéré récent, lui faire tenir sa plaie avec ses mains
• Si le malade est coopérant : position demi-assise, sinon positivions latérale tête vers le bas
• Ne pas montrer de dégoût (si possible)
• Éviter de vomir avec le malade…

Après les vomissements :

• Faire moucher le malade
• Retirer les prothèses dentaires et les nettoyer
• Rinçage de la bouche à l’Hexatril®, laver le patient (sueurs)
• Lui mettre du linge propre et frais
• Aérer la chambre, faire régner le calme
• Installer confortablement le malade avec un haricot à porté de main
• Mettre la sonnette à porté de main
• Contrôler et noter les vomissures : présence de sang, deè contenu intestinal (occlusion), prévenir l’IDE et le médecin
• La quantité des vomissements est à compter dans le bilan des entrées et sorties, il convient donc d’en évaluer la quantité (bocal gradué)
• Transmissions écrites et orales

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