Module 9 | Cours – Le dossier de soins
Définition du dossier de soins selon l’HAS
Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales. Il assure la traçabilité de toutes les actions effectuées.
C’est un outil de communication, de coordination et d’information entre les acteurs de soins et avec les patients. Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient. Il est un élément primordial de la qualité des soins en permettant leur continuité dans le cadre d’une prise en charge pluri-professionnelle et pluridisciplinaire.
Le rôle et la responsabilité de chacun des différents acteurs pour sa tenue doivent être définis et connus.
Dossier patient = dossier de soins + dossier médical
Dossier de soins = dossier infirmier + dossier paramédical + dossier social
Le dossier de soins :
- Regroupe les informations
- Offre un suivi, une vision synthétique et globale des soins à faire et faits sur 24h et durant tout le séjour du patient
- Dossier commun pour tous les membres de l’équipe
- Favorise la concertation entre tous les membres de l’équipe soignante et autres professionnels afin d’élaborer des objectifs communs, des actions de soins et une évaluation des résultats
- Améliore la cohésion et la cohérence d’équipe
Dans la continuité des soins
- Par le biais des transmissions ciblées
- Traçabilité des résultats, des actions de soins entreprises
- Par la collaboration et la coordination
Sécurité des soins
- Document commun et unique : évite les documents en surnombre et les recopiages
- Implique l’engagement des professionnels à agir selon leurs compétences
- Doit préserver le secret professionnel : article 226-13 du code pénal
Dans l’évaluation de l’activité en soins infirmiers
- Met en évidence la charge de travail: suivi des soins sur 24 h
- Reconnaissance du travail des soignants
Aide à la formation des stagiaires
Contribue au processus d’apprentissage : utilisation par les étudiants qui se forment à la démarche de soins.
Structure du dossier de soin
Il est composé de différentes fiches comme :
- Recueil de données
- Diagramme de soin
- Transmissions ciblées
- Les surveillances (courbe de constantes, fiche pansement…)
- Les prescriptions médicales
- Les examens complémentaire
- La synthèse et fiche de liaison
- L’autorisation de soins
- Le bon d’admission
Normes du dossier de soin
Chaque feuille (recto-verso) du dossier de soins doit comporter :
- Une étiquette du patient avec son nom, prénom, date de naissance et date d’hospitalisation
- Chaque feuille doit être numérotée de façon chronologique
C’est un outil qui évolue et est adapté aux spécificités des unités de soins et de la législation en vigueur.
Le dossier de soins évolue vers le dossier informatisé.
Le dossier informatisé est un excellent moyen d’amélioration de la qualité du dossier notamment par sa structuration évitant les redondances et les recopiages, la signature électronique et l’horodatage de toute donnée insérée, et la sécurité protégeant les accès.
Module 9 | Cours – Les transmissions écrites et orales
En milieu professionnel, nous communiquons par écrit et par oral
Transmissions écrites
Ce sont des informations écrites qui mettent en lien les problèmes de santé, les données observables, les soins réalisés, l’évaluation et les résultats obtenus. Ce sont des informations qui concernent un seul patient. Ces informations sont transcrites dans un dossier de soin.
ELLES SONT OBLIGATOIRES.
Règle incontournable : la personne qui transmet est celle qui a agit.
- Normes de qualité d’une transmission écrite
- Claire
- Précise
- Synthétique
- Chronologique et daté
- Signature + fonction
- Au stylo
- La forme
- Narratives
- Manuelle
- Informatisée
- Permettent :
- La traçabilité des soins
- La réflexion
- La capacité de synthèse, la recherche de mots précis l’organisation des idées et la structuration des idées
- La responsabilité
- Avantages
- Assure la continuité de soins
- Inconvénients et réticences
- Arrêt momentané
- Concentration
- Engagement
- Prise de risque
Transmissions orales
- Lors du changement d’équipe
- Doivent être organisées
- Doivent être structurés « pour que l’écoute soit + efficace »
- Lors des situations d’alertes
Transmissions ciblées
Méthode pour organiser de façon narrative le dossier du patient. Elles vont répondre doublement à l’exigence professionnelle et légale. Mais aussi un confort du soignant en matière de gain de temps
Les transmissions ciblées sont organisées de façon suivante :
- Daté
- Identité du patient
- Identité du professionnel
- Signature
- Cible
- Donnée (précis, cohérente avec la cible)
- Action (actions mises en place)
- Résultat (ce que l’action a donner)
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Vous venez de lire sur cette page, l’intégralité de 2 cours du module 9 qui font parties de nos fiches de révisions synthétisées du Bloc 5.
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